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Consumidor

A abusividade presente nas negativas de cobertura pelos planos de saúde

Redação Direito Diário

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Atualizado pela última vez em

 por Ingrid Carvalho

São cada vez mais recorrentes casos no cotidiano sobre beneficiários de planos de saúde passando por problemas abusivos para realizar algum procedimento, algum exame ou algum tipo de tratamento. O principal motivo da discussão é o fator econômico, uma vez que certos dos procedimentos demandam gastos excessivos para serem realizados.

Os problemas começam, a título de exemplo, quando o beneficiário custeia exames pressupostos para cirurgias cobertas pelo plano. Citaremos o caso do Exame PentaCam, que custa em torno de R$ 600,00 (seiscentos reias) e objetiva retirar imagens em 3D de alta resolução da córnea, numa única sessão, que dura cinco minutos em média. Só assim o paciente poderá submeter-se à cirurgia denominada “Anel de Ferrara”.

Além de exames, alguns procedimentos cirúrgicos são caríssimos. Vejamos, por exemplo, o crosslinking, que é um tratamento ocular para retardar a doença ceratocone avançada: ele custa em torno de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) dependendo da região. Há casos de pacientes que realizam a cirurgia e, com o tempo, o tratamento perde a eficácia por não existir cura para tal doença.

Além das cirurgias, existe a questão de próteses e órteses ligadas ao procedimento cirúrgico, como por exemplo: o stent farmacológico. Ele é uma órtese que custa pelo menos R$ 10.000,00 (dez mil reais), e que é inserida no ato para evitar obstrução de veias ou artérias, ao mesmo tempo que as remedia no caso de eventuais ferimentos.

Sem contar inúmeras situações sobre negativa de cobertura para tratamentos quimioterápicos, que chegam a custar em torno de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por sessão. Isso mesmo, por sessão!

Assim, planos de saúde negam, por vezes, cobertura de tais procedimentos sob a alegação de não existir previsão contratual. É comum encontrar a discussão girando em torno do princípio da razoabilidade e proporcionalidade entre a vida, como direito constitucional, e entre a força dos contratos, o pacta sunt servanda.

E quando a recusa é injustificada ou indevida? Vejamos o seguinte entendimento do STJ (grifo nosso):

[…] A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.[…] (STJ- AgRg no AREsp 144028 SP 2012/0002890-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 03/04/2014, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2014)

No caso do stent (e demais outros), é ainda mais terrível e irônico: planos de saúde custeiam a cirurgia, mas não custeiam o aparelho só pelo fato de não estar previsto no contrato. Segue decisão abaixo sobre o tema (grifo nosso):

[…] 3) É abusiva, e portanto nula de pleno direito, a cláusula de plano de saúde que cobre cirurgia cardíaca, mas não custeia o stent, necessário ao tratamento visado pelo ato cirúrgico, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do consumidor, além de violar o Princípio da Boa-Fé Objetiva, na medida em que desvirtua completamente a finalidade do contrato de assistência à saúde. Exegese do art. 51 , IV , c/c art. 51 , 1.º, II e III, do Código de Defesa do Consumidor[…] (TJ-ES – Apelação Cível AC 24030191803 ES 24030191803, Relator: Ministra CATHARINA MARIA NOVAES BARCELLOS, Data de Julgamento: 04/03/2008, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: DJe 17/04/2008)

Para reforçar, vejamos o que o Código do Consumidor, na Seção das Cláusulas Abusivas, diz:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: […] IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Resta claro que os exemplos expostos se encaixam perfeitamente com a dissertação do dispositivo supracitado. A nossa impressão enquanto consumidores, é que os planos de saúde desrespeitam a Súmula 469 do STJ, a qual estabelece a aplicabilidade do Código do Consumidor nas relações de consumo regidas pelos contratos antes e depois da Lei 9.656/98 (Planos de Sáude).

Nesta Lei, existem várias disposições que buscam regulamentar tal assistência feita pelos planos. Os contratos, atualmente, seguem o padrão estabelecido, mas continuam cometendo ilegalidades.

Podemos, inclusive, encontrar incoerências sobre a proibição no fornecimento de próteses e órteses. Vamos analisar Artigo 10 da Lei 9.656/98:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[…]

VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Em primeira análise, tal dispositivo é compreensível. Não faria sentido, em tese, beneficiários acionando as cooperativas judicialmente, para que elas custeiem, por exemplo, óculos de grau ou lentes de contato, não ligados ao ato cirúrgico.

A incoerência acontece quando o paciente é portador de ceratocone, uma doença sem cura que degenera a córnea, deixando-a em um formato absurdamente cônico. Sem tratamento, o portador pode atingir um estado equiparado à cegueira.

Não é raro presenciar casos em que o enfermo apresente intolerância ao uso de óculos, bem como não é raro as cirurgias não melhorarem sua visão. Normalmente os médicos tentam todos os meios, deixando o transplante de córnea como último recurso.

Resta ao paciente usar lentes de contatos especiais para a doença. Elas podem custar entre R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) até R$ 4.200,00 (quatro mil e duzentos reais), com durabilidade entre 1 (um) a 3 (três) anos, devendo o par ser resposto periodicamente.

Podemos detectar a incoerência: os contratos atuais dos planos de saúde não prevêem a cobertura de órteses para pacientes portadores de ceratocone. Então, como fica o beneficiário hipossuficiente que precisa de tal medicamento para ser tratado? Seria prática abusiva neste caso específico? Podemos perceber, desde logo, afronta aos preceitos constitucionais da dignidade da pessoa humana, da saúde e da vida.

Infelizmente, o desgaste do paciente, que honra os pagamentos do plano, duplica por conta das problemáticas abordadas. Por fim, é difícil encontrar soluções extrajudiciais em situações simples como essas, não existindo alternativa nesse sentido, a não ser pleitear os direitos na esfera judicial.


Referências:

BRASIL, Superior Tribunal de Justiça. Agravo Regimental no Agravo em Recurso Especial nº 144028 - SP (2012/0002890-0). Apelante: Maria da Graça Bento Serra. Apelada: Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência e outros. Relator: Marco Buzzi. Distrito Federal, 3 de março de 2014.

BRASIL, Tribunal de Justiça do Espírito Santo. Apelação Cível nº 24030191803 – ES (24030191803). Apelante: Não informado. Apelado. Não informado. Relator: Catharina Barcellos, Espírito Santo, 4 de março de 2008.

BRASIL, Superior Tribunal de Justiça. STJ - Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Brasilia-DF: 21 jan. 2011. Disponivel em: <http://www.conteudojuridico.com.br/?artigos&ver=237.30991&seo=1>. Acesso em: 21 jul. 2015.

Constitucional

O médico está obrigado a dar o laudo médico ao paciente?

Redação Direito Diário

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Infelizmente está se tornando comum médicos negarem laudo médico sobre o estado de saúde do paciente quando solicitado por este. Geralmente os motivos da solicitação são, não apenas sobre informação, mas também para questões processuais e trabalhistas.

Quanto ao profissional da saúde em questão, a recusa sem apresentar fundamentos técnicos versa sobre não desejarem se envolver em processos judiciais.

Além disso, tentam não agir contra a cooperativa a que participam, uma vez que o laudo médico pode servir como provas robustas perante o juízo, causando impactos econômicos nos planos de saúde. A título de exemplo, decisões judiciais sobre cobertura de tratamento não previsto no contrato.

Enfim, vários óbices são criados para não entregarem o laudo médico ao paciente, tudo de forma discreta ou, ainda, expressa.

Sobre a ilegalidade da negativa de fornecer laudo médico

Para reconhecermos a ilegalidade dessa conduta, primeiro analisaremos o que a Constituição Federal garante:

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

[…]

XIV – é assegurado a todos o acesso à informação e resguardado o sigilo da fonte, quando necessário ao exercício profissional;  (BRASIL, 1988, online)

O paciente tem pleno direito em ter acesso à informação. Principalmente quando é sobre sua saúde, como o caso do laudo médico. O dispositivo constitucional disserta de forma abrangente, mas é extremamente objetivo e claro nesse aspecto.

Acontece que o laudo médico nada mais é que o próprio prontuário médico ou integrado a ele. Portanto, qualquer documento que trate da enfermidade do paciente deverá integrar o prontuário.  Ainda que seja um simples relatório (grifo nosso):

O prontuário médico é um documento elaborado pelo profissional e é uma ferramenta fundamental para seu trabalho. Nele constam, de forma organizada e concisa, todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições. Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente.

Apesar do termo ”prontuário médico”, este documento é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe sua a elaboração e a guarda. (Conselho Federal de Medicina, online)

O Conselho de Ética Médica, em seu Capítulo X, disserta (grifo nosso):

É vedado ao médico:

Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

§1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

§2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente. (CFM, 2009, online)

É totalmente incoerente o paciente submeter-se a explicar o porquê da solicitação do laudo ao médico e, se for o caso, à clínica. Ele está solicitando porque é seu direito subjetivo em impor uma vontade sem contestação. É, acima de tudo, uma garantia constitucional. Portanto, é constrangimento exigir explicações e justificativas da pessoa.

Sua solicitação não é um pedido de favor para que o médico (ou a clínica) escolha aceitar ou não.

Além disso, ainda que o profissional entregue o laudo médico, não poderá omitir informações e nem agir contra a verdade, podendo sofrer as sanções cíveis, penais e administrativas cabíveis. A sua obrigação é registrar com técnica, uma vez que é um profissional, a situação real do paciente.

Vejamos, também, os dispositivos a seguir (grifo nosso):

É vedado ao médico:

Art. 86. Deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta.”

[…]

Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros. (Código de Ética da Medicina, 2009, online)

É um absurdo que isso venha a ocorrer, pois a questão é sobre a vida e a saúde do cidadão. Médicos que recusam qualquer tipo de documento sobre a doença de seu paciente, como o laudo médico, sem motivos concretos, devem ser punidos pelo Conselho de Medicina. Tratando-se, também, da clínica, esta deve ser denunciada frente ao DECON.

Referências:
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Palácio do Planalto Presidência da República, 1988. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm>. Acesso em: 23 set. 2015.
Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica: Resolução CFM n. 1931 de 17 de setembro de 2009. Brasília, 2010. Disponível em: < http://www.cremers.org.br/pdf/codigodeetica/codigo_etica.pdf>. Acesso em 23 set. 2015.
FARINA, Aguiar. Prontuário Médico. Portal do Conselho Federal de Medicina. Disponível em:< http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=20462:prontuario-medico&catid=46>. Acesso em: 23 set. 2015.

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OAB Diária – 38º Exame de Ordem – Direito Consumidor#1

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Hoje iremos analisar uma questão de Direito do Consumidor do Exame Unificado da OAB XXXVIII, de 2023. Vamos juntos?

Questão OAB

Ano: 2023 Banca: FGV Órgão: OAB Prova: FGV – 2023 – OAB – Exame da Ordem Unificado XXXVII – Direito do Consumidor – Primeira Fase #2

Carlos foi internado para tratamento de saúde. Apresentava estado grave, sendo seus familiares informados sobre a limitação do tempo de internação. Junto à assinatura dos documentos de internação, o hospital exigiu dos familiares um depósito caução para assegurar a internação do paciente, caso extrapolado o dia-limite custeado pelo plano de saúde, o que fizeram prontamente.

Os familiares de Carlos procuraram você, como advogado(a), informando o ocorrido e que, de fato, o contrato do seguro-saúde apresentava essa cláusula limitadora. Assinale a opção que apresenta a orientação correta dada para o caso.

A) A cláusula contratual que limita, no tempo, a internação hospitalar do segurado, é abusiva.

B) O fato de o hospital ter exigido a prestação da caução não configura conduta abusiva, apesar da evidente vulnerabilidade, por força do princípio do equilíbrio contratual.

C) A cláusula contratual que limita o tempo de internação não se mostra abusiva, por ter sido redigida de forma clara e compreensível.

D) A cláusula contratual que limita o tempo de internação, embora abusiva, não é nula e, sim, anulável, por se tratar de contrato de adesão celebrado em situação de lesão ao consumidor.

Questões Oab Diária

Resolução

A questão trata essencialmente do tema das Práticas Comerciais. Nesse caso, mais precisamente, abordam-se as Práticas Abusivas, previstas nos art. 39-41 do Código de Defesa do Consumidor.

Para responder a essa questão é necessário o conhecimento da jurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos, portanto, o Enunciado Sumulado nº 302, do STJ:

STJ, Súmula nº 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

Dessa forma, vemos tal cláusula viola a proteção ao consumidor.

Gabarito: Letra A.

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OAB Diária – 38º Exame de Ordem – Direito Consumidor#1

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Hoje iremos analisar uma questão de Direito do Consumidor do Exame Unificado da OAB XXXVIII, de 2023. Vamos juntos?

Questão OAB

Ano: 2023 Banca: FGV Órgão: OAB Prova: FGV – 2023 – OAB – Exame da Ordem Unificado XXXVII – Direito do Consumidor – Primeira Fase #1

Diego ofereceu papinha industrializada para seu filho que apresentou sintomas de diarreia e vômito algumas horas depois. Ao observar a data de validade do produto, identificou que estava vencida. O produto havia sido adquirido naquela manhã na padaria vizinha e, ao retornar ao local, observou que os demais potinhos de papinha disponíveis na prateleira estavam com a data de validade adequada para o consumo.

Indagando o comerciante, Diego foi informado de que os produtos estavam na mesma caixa lacrada enviada pelo fabricante naquela manhã e alegou que também foi vítima de tal erro do fabricante.

Embora se conformasse e lamentasse a infelicidade de ter adquirido justamente o pote com data vencida, Diego procurou você como advogado (a) para saber se alguma providência jurídica poderia ser tomada.

Diante desses fatos, assinale a opção correta.

A) O comerciante não responde pelo evento danoso na medida em que também foi prejudicado ao receber do fabricante o produto com a data de validade expirada.

B) Cuida-se de vício da segurança do produto, respondendo o comerciante objetivamente por ter disponibilizado o produto para venda, podendo ainda o fabricante ser responsabilizado, não podendo alegar culpa de terceiro.

C) Incide excludente de responsabilidade do fabricante e do comerciante por culpa da vítima que não observou o prazo de validade antes de consumir o produto.

D) Cuida-se de responsabilidade objetiva do fabricante do produto, recaindo sobre o comerciante a responsabilidade subsidiária.

Questões Oab Diária

Resolução

A questão trata essencialmente do tema da Qualidade de Produtos e Serviços, da Prevenção e da Reparação dos Danos. Nesse caso, mais precisamente, aborda-se a Responsabilidade por Fato do Produto, previsto nos art. 12-17 do Código de Defesa do Consumidor.

Para responder a essa questão é necessário o conhecimento literal da lei, bem como do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos, inicialmente, o art. 12 e o art., do CDC:

Art. 12. O fabricante, o produtor, o construtor, nacional ou estrangeiro, e o importador respondem, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos decorrentes de projeto, fabricação, construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou acondicionamento de seus produtos, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos.

Ademais, temos ainda o entendimento jurisprudencial reiterado do STJ no sentido de que há responsabilidade do Comerciante em colocar a venda produto fora do prazo de validade[1]:

Produto alimentício destinado especificamente para bebês exposto em gôndola de supermercado, com o prazo de validade vencido, que coloca em risco a saúde de bebês com apenas três meses de vida, causando-lhe gastroenterite aguda, enseja a responsabilização por fato do produto, ante a existência de vício de segurança previsto no art. 12 do CDC.

Comerciante que não pode ser tido como terceiro estranho à relação de consumo. Não configuração de culpa exclusiva de terceiro.

O comerciante e o fabricante estão inseridos no âmbito da cadeia de produção e distribuição, razão pela qual não podem ser tidos como terceiros estranhos à relação de consumo.

A eventual configuração da culpa do comerciante que coloca à venda produto com prazo de validade vencido não tem o condão de afastar o direito de o consumidor propor ação de reparação pelos danos resultantes da ingestão da mercadoria estragada em face do fabricante. STJ. 3ª Turma. REsp 980.860/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 23/04/2009 (Info 390). STJ. 3ª Turma. AgRg no AREsp 265.586/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 18/09/2014.

Dessa forma, vemos que tanto o item B quanto o Item D estão corretos.

Gabarito: Questão ANULADA.


[1] CAVALCANTE, Márcio André Lopes. A eventual configuração da culpa do comerciante de produto impróprio para o consumo não tem o condão de afastar o direito de o consumidor propor ação de reparação pelos danos resultantes da ingestão da mercadoria estragada em desfavor do seu fabricante. Buscador Dizer o Direito, Manaus. Disponível em: <https://buscadordizerodireito.com.br/jurisprudencia/detalhes/be89ae8f13cb396cf3ad1f20355b5ea7>. Acesso em: 05/08/2023

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