São cada vez mais recorrentes casos no cotidiano sobre beneficiários de planos de saúde passando por problemas abusivos para realizar algum procedimento, algum exame ou algum tipo de tratamento. O principal motivo da discussão é o fator econômico, uma vez que certos dos procedimentos demandam gastos excessivos para serem realizados.

Os problemas começam, a título de exemplo, quando o beneficiário custeia exames pressupostos para cirurgias cobertas pelo plano. Citaremos o caso do Exame PentaCam, que custa em torno de R$ 600,00 (seiscentos reias) e objetiva retirar imagens em 3D de alta resolução da córnea, numa única sessão, que dura cinco minutos em média. Só assim o paciente poderá submeter-se à cirurgia denominada “Anel de Ferrara”.

Além de exames, alguns procedimentos cirúrgicos são caríssimos. Vejamos, por exemplo, o crosslinking, que é um tratamento ocular para retardar a doença ceratocone avançada: ele custa em torno de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) dependendo da região. Há casos de pacientes que realizam a cirurgia e, com o tempo, o tratamento perde a eficácia por não existir cura para tal doença.

Além das cirurgias, existe a questão de próteses e órteses ligadas ao procedimento cirúrgico, como por exemplo: o stent farmacológico. Ele é uma órtese que custa pelo menos R$ 10.000,00 (dez mil reais), e que é inserida no ato para evitar obstrução de veias ou artérias, ao mesmo tempo que as remedia no caso de eventuais ferimentos.

Sem contar inúmeras situações sobre negativa de cobertura para tratamentos quimioterápicos, que chegam a custar em torno de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por sessão. Isso mesmo, por sessão!

Assim, planos de saúde negam, por vezes, cobertura de tais procedimentos sob a alegação de não existir previsão contratual. É comum encontrar a discussão girando em torno do princípio da razoabilidade e proporcionalidade entre a vida, como direito constitucional, e entre a força dos contratos, o pacta sunt servanda.

E quando a recusa é injustificada ou indevida? Vejamos o seguinte entendimento do STJ (grifo nosso):

[…] A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.[…] (STJ- AgRg no AREsp 144028 SP 2012/0002890-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 03/04/2014, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2014)

No caso do stent (e demais outros), é ainda mais terrível e irônico: planos de saúde custeiam a cirurgia, mas não custeiam o aparelho só pelo fato de não estar previsto no contrato. Segue decisão abaixo sobre o tema (grifo nosso):

[…] 3) É abusiva, e portanto nula de pleno direito, a cláusula de plano de saúde que cobre cirurgia cardíaca, mas não custeia o stent, necessário ao tratamento visado pelo ato cirúrgico, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do consumidor, além de violar o Princípio da Boa-Fé Objetiva, na medida em que desvirtua completamente a finalidade do contrato de assistência à saúde. Exegese do art. 51 , IV , c/c art. 51 , 1.º, II e III, do Código de Defesa do Consumidor[…] (TJ-ES – Apelação Cível AC 24030191803 ES 24030191803, Relator: Ministra CATHARINA MARIA NOVAES BARCELLOS, Data de Julgamento: 04/03/2008, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: DJe 17/04/2008)

Para reforçar, vejamos o que o Código do Consumidor, na Seção das Cláusulas Abusivas, diz:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: […] IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Resta claro que os exemplos expostos se encaixam perfeitamente com a dissertação do dispositivo supracitado. A nossa impressão enquanto consumidores, é que os planos de saúde desrespeitam a Súmula 469 do STJ, a qual estabelece a aplicabilidade do Código do Consumidor nas relações de consumo regidas pelos contratos antes e depois da Lei 9.656/98 (Planos de Sáude).

Nesta Lei, existem várias disposições que buscam regulamentar tal assistência feita pelos planos. Os contratos, atualmente, seguem o padrão estabelecido, mas continuam cometendo ilegalidades.

Podemos, inclusive, encontrar incoerências sobre a proibição no fornecimento de próteses e órteses. Vamos analisar Artigo 10 da Lei 9.656/98:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[…]

VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Em primeira análise, tal dispositivo é compreensível. Não faria sentido, em tese, beneficiários acionando as cooperativas judicialmente, para que elas custeiem, por exemplo, óculos de grau ou lentes de contato, não ligados ao ato cirúrgico.

A incoerência acontece quando o paciente é portador de ceratocone, uma doença sem cura que degenera a córnea, deixando-a em um formato absurdamente cônico. Sem tratamento, o portador pode atingir um estado equiparado à cegueira.

Não é raro presenciar casos em que o enfermo apresente intolerância ao uso de óculos, bem como não é raro as cirurgias não melhorarem sua visão. Normalmente os médicos tentam todos os meios, deixando o transplante de córnea como último recurso.

Resta ao paciente usar lentes de contatos especiais para a doença. Elas podem custar entre R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) até R$ 4.200,00 (quatro mil e duzentos reais), com durabilidade entre 1 (um) a 3 (três) anos, devendo o par ser resposto periodicamente.

Podemos detectar a incoerência: os contratos atuais dos planos de saúde não prevêem a cobertura de órteses para pacientes portadores de ceratocone. Então, como fica o beneficiário hipossuficiente que precisa de tal medicamento para ser tratado? Seria prática abusiva neste caso específico? Podemos perceber, desde logo, afronta aos preceitos constitucionais da dignidade da pessoa humana, da saúde e da vida.

Infelizmente, o desgaste do paciente, que honra os pagamentos do plano, duplica por conta das problemáticas abordadas. Por fim, é difícil encontrar soluções extrajudiciais em situações simples como essas, não existindo alternativa nesse sentido, a não ser pleitear os direitos na esfera judicial.


Referências:

BRASIL, Superior Tribunal de Justiça. Agravo Regimental no Agravo em Recurso Especial nº 144028 - SP (2012/0002890-0). Apelante: Maria da Graça Bento Serra. Apelada: Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência e outros. Relator: Marco Buzzi. Distrito Federal, 3 de março de 2014.

BRASIL, Tribunal de Justiça do Espírito Santo. Apelação Cível nº 24030191803 – ES (24030191803). Apelante: Não informado. Apelado. Não informado. Relator: Catharina Barcellos, Espírito Santo, 4 de março de 2008.

BRASIL, Superior Tribunal de Justiça. STJ - Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Brasilia-DF: 21 jan. 2011. Disponivel em: <http://www.conteudojuridico.com.br/?artigos&ver=237.30991&seo=1>. Acesso em: 21 jul. 2015.