*Por Marco Aurélio F. Yamada – Gerente Jurídico Cível no Mandaliti

O julgamento do Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sobre ser taxativo ou exemplificativo tem gerado grande polêmica e debates nas esferas jurídicas, sociais e econômicas.

Isto porque é um tema que envolve aproximadamente 48 milhões de beneficiários de planos privados de assistência à saúde e, nesse sentido, o julgamento da matéria tem gerado intenso debate jurídico.

Sobre o julgamento do Rol da ANS

A audiência de julgamento do tema teve início em 16 de setembro do ano passado na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com a leitura do voto de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão no sentido da taxatividade do rol, porém com a possibilidade de exceções. 

Após a leitura do voto, o julgamento foi interrompido pelo pedido de vista da Ministra Nancy Andrighi e foi retomado somente em 23 de fevereiro deste ano, quando a Ministra considerou o rol da ANS como de natureza exemplificativa. 

Em seguida, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva também fez pedido de vista, suspendendo novamente o julgamento no STJ

Em síntese, em razão da nova suspensão do julgamento no STJ, agora contando com um voto que considera o rol taxativo (Ministro Salomão) e outro que o entende como exemplificativo (Ministra Nancy), volta à tona o debate jurídico sobre uma ou outra posição.

Breve reflexão sobre o julgamento do Rol da ANS

Diante disso, o que se pretende com este artigo é fazer uma análise do ponto de vista comparativo entre os pilares da assistência à saúde pelo Poder Público e pela iniciativa privada, a denominada Saúde Suplementar.

O acesso à saúde é um direito social básico assegurado pela Constituição Federal Brasileira e se encontra insculpido logo no seu art. 6º, em que dispõe:

“São direitos sociais a educação, a saúde […] na forma desta Constituição”, passando então a ser um direito fundamental, constitucionalmente protegido e sem necessidade de julgamento.

Ademais, tamanha sua importância, encontra-se também assegurado em título específico na Constituição da República com a denominação “Da Ordem Social”, que trata especificamente dos principais aspectos relacionados à saúde. 

O papel do Poder Público na prestação dos serviços de saúde

Assim, ao Poder Público incumbe a implementação das políticas econômicas e sociais de forma que haja garantia de acesso universal e igualitário a todos os cidadãos, ou seja, a organização do Sistema de Saúde no país.

Embora seja obrigação do Estado fornecer assistência à saúde a todos os cidadãos, ao mesmo tempo houve, de certa forma, um reconhecimento (previsibilidade futurística) pelo constituinte de que o Estado, por si só, não supriria toda a demanda de atendimento à saúde. 

Por isso, para suprimir deficiências estruturais nessa área do serviço público é que o art. 199 da Constituição Federal dispôs que: “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada”, cabendo a elas, portanto, participar de forma complementar ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Nesse contexto, e conforme considerado no referido julgamento, temos dentro do sistema de saúde nacional, as duas formas de prestação de serviços à saúde: a rede pública e a rede privada. 

Saúde Pública e Saúde Suplementar: princípios distintos

As duas têm a mesma finalidade, porém, ambas as formas encontram guarida em diferentes princípios e não se confundem. 

Princípio da universalidade

1. No primeiro ponto de distinção, a saúde pública tem a necessidade imperativa de observar o princípio da universalidade, como direito de acesso ao serviço de saúde em todos os níveis de assistência.

Assim, se consubstancia no direito de qualquer indivíduo, independentemente de suas condições pessoais, em ter acesso à prestação de serviço de assistência à saúde (sentido amplo). 

Em contrapartida, esse princípio não se aplica à Saúde Suplementar, porque no serviço de saúde prestado pelo Poder Público não pode haver qualquer tipo de segregação ou julgamento de distinção no atendimento, ou seja, deve atender a todos. 

Porém, nos planos particulares, há somente atendimento aos beneficiários que contratam um plano ou seguro, haja vista que a existência do sistema privado de saúde depende do fator econômico-financeiro para sua manutenção.

E, em consonância com a Constituição Federal de 1988, é vedada a destinação de recursos públicos para instituições privadas, salvo se não tiver fins lucrativos (art. 199, § 2º), sendo a mutualidade, princípio que substitui a destinação de recursos públicos.

Princípio da integralidade

2. A segunda distinção diz respeito ao princípio da integralidade, também de aplicabilidade direta ao setor público de saúde.

Este, ora entendido como o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.

Contudo, é importante mencionar que as questões públicas orçamentárias e de discricionariedade administrativa não podem ser tratadas como excusas para justificar a ausência de atendimento integral. 

Nesse ponto, destaca-se a diferença que diz respeito aos sujeitos: enquanto na assistência à saúde prestada pelo Estado há uma relação indivíduo e Estado, nos planos privados há uma relação entre cliente e empresa – indivíduo particular x pessoa jurídica (empresas).

As empresas que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, por sua vez, têm a necessidade de ter claramente definidas as coberturas que são obrigatórias, a fim de avaliar o risco e determinar o preço que os beneficiários irão pagar pelo plano de saúde. 

Ainda no aspecto da não aplicação do princípio da integralidade ao setor privado, importante observar que confere à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar a prerrogativa de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde. 

Princípios da Gratuidade e igualdade x Equilíbrio econômico-financeiro

3. Ademais, gratuidade e igualdade são princípios mandatórios para o setor público de saúde, dos quais decorrem o acesso igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos.

Logo, conforme o art.196 da Constituição Federal e as disposições da Lei Orgânica da Saúde nº 8.089 de 1990, art. 7º, inc. IV,  é vedado o julgamento para qualquer tipo de privilégio ou tratamento diferenciado, além de não haver custo direto ao cidadão pelo atendimento.

Por outro lado, para a Saúde Suplementar, não há que se falar da aplicabilidade do princípio da gratuidade, pois verifica-se agora que a lógica contratual leva a um dos requisitos do contrato empresarial, que é a onerosidade.

Sua função é a de manter uma estrutura de financiamento para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de planos de saúde. 

A onerosidade é requisito comum aos contratos privados cotidianos, sendo que às operadoras de assistência à saúde aplicam-se as mesmas regras dos contratos de seguros.

Porém, há um elemento importante distinto dos demais contratos que deve ser considerado no julgamento do STJ: a conexão direta ao mutualismo que, por sua vez, está intimamente ligado ao equilíbrio econômico-financeiro. 

O que é e como funciona o mutualismo

4. O mutualismo refere-se à solidariedade financeira entre os indivíduos-beneficiários de um plano de saúde privado, a fim de que a operadora administre os recursos recebidos e direcione para cada um dos grupos de indivíduos para a cobertura das doenças por eles contratadas. 

Conforme a FenaSaúde (Contratos de Plano de Saúde, p.36): 

“É o mutualismo que permite que muitas pessoas contribuam com valores em dinheiro para a formação de um fundo, de onde sairão os recursos para pagar todos os custos necessários para os diversos procedimentos, dentro do previsto no contrato e na legislação”.

Neste sentido, a FenaSaúde complementa: “sem o funcionamento do sistema mutual, cada pessoa deveria pagar sozinha pelos gastos que tivesse em saúde, o que quase nunca é possível devido ao nível de renda da maioria da população.” 

Adequação do Rol da ANS às distinções da Saúde Pública e da Saúde Suplementar

Muito embora o tema seja “complexo” exclusivamente sob o prisma social, o objetivo deste texto é trazer à discussão a imprescindível necessidade de diferenciar o atual funcionamento do sistema de saúde no Brasil e contribuir para o julgamento justo da matéria.

Isto porque, os sistemas público e privado de saúde possuem objetivos iguais, mas estruturas de funcionamento e financiamento muito diferentes, conforme demonstrado na análise de alguns princípios que se aplicam na relação indivíduo-Estado e entre particulares.

Mesmo que ainda haja certa discussão sobre o julgamento entre o Rol da ANS ser considerado exemplificativo ou taxativo, há muitas outras questões sobre a regulamentação dos planos de saúde que devem ser consideradas e discutidas em amplo debate jurídico.

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